Leônidas Alvarenga Henriques
Antonio Augusto Motta
Eloi Colen Filho
Mauro Zumerle
Serviço de Hemodinâmica – SABINCOR – Hospital Albert Sabin,
Juiz de Fora, MG.
Wilson Albino Pimentel Filho
Serviço de Hemodinâmica – Equipe Egas Armelin – Hospital
Beneficência Portuguesa, São Paulo, SP.
RESUMO
É relatado o caso de paciente com 81 anos, do sexo masculino, portador de insuficiência cardíaca congestiva grau IV e de lesão grave no terço distal de tronco não-protegido da coronária esquerda, com a configuração de bifurcação em “Y”. O referido paciente foi submetido a angioplastia coronária com implante de dois stents eluídos com sirolimus, utilizando-se a técnica de stents simultâneos, com sucesso.
DESCRITORES: Contenedores. Sirolimo. Angioplastia transluminal percutânea coronária. Coronariopatia, terapia.
SUMMARY
Two Sirolimus Eluting Stents Implant in “Y” Bifurcation of Unprotected Left Main Coronary Through Kissing Stents Technique
This report describes a case involving an 81-year-old male patient with congestive heart failure level Class IV and severe distal part of the unprotected left main coronary artery stenosis with configuration in “Y” bifurcation, who successfully underwent coronary angioplasty with two sirolimus eluting stents implant through kissing stents technique.
DESCRIPTORS: Stents. Sirolimus. Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary. Coronary disease, therapy.
O tratamento recomendado para pacientes com estenose significativa de tronco não-protegido da coronária esquerda (TNPCE) ainda é a revascularização cirúrgica do miocárdio, principalmente naqueles com maior grau de complexidade anatômica1.
Assim sendo, as diretrizes atuais da European Society of Cardiology2 e do conjunto de sociedades dos Estados Unidos da América do Norte, composto pelo American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), ainda não publicada e disponíveis nos sites: www.acc.org, www.americanheart.org e www.scai.org em 2005, baseadas nas evidências mais recentes, ainda limitam as recomendações da intervenção percutânea (IP) para as lesões do TNPCE com implante de stent apenas para subgrupos de pacientes com risco cirúrgico inaceitável.
Esta recomendação dessas sociedades tem fundamento no fato de que uma eventual reestenose nos pacientes submetidos ao implante do stent convencional no TNPCE representa uma situação clínica grave, potencialmente letal, limitando significativamente essa técnica de revascularização percutânea. Por outro lado, o emprego de stents eluídos com fármacos antiproliferativos (no momento, com sirolimus ou paclitaxel), nesses mesmos pacientes, tem mostrado resultados mais promissores, quando comparados aos stents convencionais.
O nosso relato refere-se a um paciente octogenário, de alto risco cirúrgico, com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e estenose importante na bifurcação, com configuração em “Y”, localizada no segmento distal do TNPCE. Ele foi submetido, com sucesso, ao implante de duplo stent eluído com sirolimus (Cypher Select), ambos posicionados simultaneamente e direcionados do tronco para os ramos principais da coronária esquerda (CE), utilizando-se a técnica de stents simultâneos (kissing stents technique).
RELATO DO CASO
Paciente masculino de 81 anos, em regular estado geral, assintomático até poucos dias antes da consulta médica, quando passou a apresentar dispnéia aos mínimos esforços e no momento da consulta, também em repouso. Nessa ocasião, apresentava-se dispnéico e, no exame físico, havia estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica e doença coronária tratada com implante de stent convencional, há dois anos, na artéria coronária descendente anterior (DA). Nos exames de laboratório, as taxas de CK-MB e troponina estavam dentro da faixa da normalidade. O eletrocardiograma, realizado na ocasião, evidenciava ritmo sinusal e bloqueio completo do ramo esquerdo.O ecocardiograma mostrava importante disfunção ventricular esquerda, representada pela fração de ejeção de 30%. Havia também hipertensão pulmonar: 71 mmHg.
Foi indicada a coronariografia em caráter emergencial e este exame evidenciou: estenose grave (90%) na porção distal do tronco da CE, comprometendo, com a mesma gravidade, as origens dos seus dois ramos principais, a DA e a artéria coronária circunflexa (CX), caracterizando uma lesão de bifurcação com configuração em “Y’, como pode ser observado na Figura 1. A coronária direita apresentava apenas discretas irregularidades em suas paredes internas. Por precaução, não foi realizada a ventriculografia esquerda.
O paciente foi, então, submetido a tratamento médico rigoroso por quatro dias, com o intuito de compensar a ICC e melhorar o estado clínico geral. Posteriormente, já em condição clínica satisfatória e em uso de clopidogrel associado a aspirina, entre outros medicamentos, foi submetido à IP com implante de dois stents eluídos com sirolimus (Cypher Select). A técnica constou na punção da artéria femoral esquerda e introdução no local de bainha 7F. Em seguida, posicionouse um cateter-guia XB 3,5 7F no óstio da CE, por onde foram manuseadas, seqüencialmente, duas cordas-guia 0.014 ATW, respectivamente nas artérias DA e CX.
Em seguida, a lesão do tronco foi dilatada de forma alternada, usando-se balões de baixo perfil 3.0-15mm, direcionados para as coronárias DA e CX. Em continuidade, foram implantados dois stents com sirolimus, lado a lado, de forma a se obter a configuração de um “Y” e, assim, permitir a total cobertura tanto do segmento distal do tronco da CE como dos óstios das coronárias DA e CX. Quando do procedimento dos implantes, primeiro insuflamos o stent 3.0-18mm na CX, com pressão de 20 atmosferas e, na seqüência, após desinsuflação do balão da CX, insuflamos o stent 3.5-18mm da DA, com pressão de 16 atmosferas. Para finalizar, insuflamos os dois balões simultaneamente, ambos com pressão de 8 atmosferas (Figura 2).
O procedimento foi bem tolerado pelo paciente e o estudo contrastado final mostrou aspecto angiográfico bastante satisfatório.
A alta hospitalar aconteceu 48 horas após, estando o paciente assintomático, com fração de ejeção de 41% e sem hipertensão pulmonar pela avaliação ecocardiográfica de controle. Foi orientado para usar fármacos tanto para obtenção de uma antiagregação plaquetária prolongada (no mínimo um ano com clopidogrel e aspirina), como para a prevenção secundária da doença aterosclerótica. Foi programada uma coronariografia de revisão no período entre três e seis meses após a data do procedimento. Foi realizada a primeira angiografia quatro meses após e observamos a manutenção do resultado imediato (Figura 3). Finalmente, no seguimento de seis meses, em contato telefônico com seu médico assistente, fomos informados de que o paciente encontrava-se assintomático.
DISCUSSÃO
Portadores de lesão coronária obstrutiva grave no TNPCE são usualmente tratados com cirurgia de revascularização miocárdica, reservando-se a IP para aqueles com risco cirúrgico muito elevado1. Por outro lado, pacientes idosos, principalmente os octogenários, representam um subgrupo de alto risco para a revascularização cirúrgica, em decorrência, na maioria das vezes, da associação de situações clínicas e anatômicas desfavoráveis que, eventualmente, possam interferir de forma negativa no resultado cirúrgico7. Em nosso paciente, por ocasião da internação e da coronariografia diagnóstica em caráter emergencial, o quadro clínico era bastante grave, a doença coronária no segmento distal do TNPCE envolvia a origem de seus dois ramos principais e a função ventricular esquerda encontravase gravemente comprometida. Caracterizava-se, portanto, um paciente octogenário de alto risco para uma intervenção cirúrgica imediata. Como primeira medida, o paciente foi mantido sob rigoroso tratamento clínico. A conduta sobre qual procedimento seria o mais indicado foi objeto de discussão com o corpo clínico, incluindo o cardiologista, o cirurgião cardíaco e o cardiologista intervencionista. A propósito, é evidente a evolução da IP na doença do TNPCE, tanto na diversidade das técnicas, como na disponibilidade dos dispositivos atuais. No tocante a essas próteses para a IP, com efeitos clínicos mais relevantes, podemos citar, inicialmente, o stent convencional e, mais recentemente, o stent recoberto com sirolimus ou com paclitaxel4. Recentemente, vários estudos demonstraram resultados favoráveis quando do emprego desses stents eluídos com fármacos, ocorrendo, inclusive, mudança de orientação nas diretrizes do consenso das sociedades americanas: ACC/AHA/SCAI, ainda não publicadas e disponíveis nos sites: www.acc.org, www.americanheart.org e www.scai.org em 2005, as quais, atualmente, classificam este procedimento como classe IIa, indicando- o em lesões graves do TNPCE de pacientes candidatos à revascularização, mas que não foram eleitos para cirurgia. A utilização desses stents eluídos no TNPCE permitiu resultados satisfatórios, com mortalidade variando de 0 a 14% pelo período de seis meses e um ano de seguimento3-5. Quanto à reestenose, ocorreu significativa redução em suas taxas quando comparadas com os resultados apresentados pelos pacientes que receberam os convencionais (7% versus 30,3%). Deste modo, em nosso caso, após o terceiro dia de tratamento clínico rigoroso e com o paciente em franca melhora da ICC, decidimos, em consenso, pela IP, de acordo com as razões já discutidas. O implante dos stents foi realizado de maneira eletiva no quarto dia, obtendo-se resultado angiográfico bastante satisfatório. A técnica utilizada, recentemente descrita e denominada na língua inglesa de kissing stents6, pareceu-nos a mais adequada dentre as demais descritas na literatura, dada a anatomia favorável da bifurcação verdadeira da porção distal do tronco da CE, com configuração em “Y” e, principalmente, tratando-se de vaso com grande calibre. Deste modo, essa técnica permitiu a cobertura total de todo o segmento doente do vaso e, também, preservou a geometria dos stents pela insuflação simultânea dos balões direcionados do tronco para os ramos DA e CX ao final do procedimento. No entanto, apesar do sucesso de nosso caso, quando o paciente é octogenário e tem doença significativa no TNPCE, há que se considerar: o binômio risco/benefício independentemente para cada um, a análise criteriosa da anatomia da lesão, a estratificação de risco baseada num escore objetivo do método de revascularização a ser utilizado, a experiência da equipe, o estado clínico geral e a expectativa aproximada de vida. Finalmente, dentro de nosso conhecimento, trata-se de um caso complexo e com pouca descrição prévia na literatura, daí porquê é objeto de interesse científico.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Serruys PW, Unger F, Sousa JE, Jatene A, Bonnier HJ, Schonberger JP, et al. Comparison of coronary-artery bypass surgery and stenting for the treatment of multivessel disease. N Engl J Med 2001;344:1117-24.
